0 引言 Introduction

中耳胆脂瘤呈现出对中耳听力结构和相邻骨质的进行性侵袭和破坏，可能导致面瘫、眩晕、颅内感染等危害极大的严重不良后果，诊断明确后排除禁忌证，手术治疗是合理的选择方案。随着现代耳显微外科技术发展，目前可以做到避免单纯清除病灶的破坏性手术，对于累及听骨链的病变要求手术医师选择合适手术方法，在彻底清除病灶基础上保存或增进原有的听力。试验报告2015 年8 月至2018 年11 月中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)采用以开放式乳突切除+鼓室成形术治疗中耳胆脂瘤患者75 例，术中一期钛质听骨植入重建听骨链的治疗效果。

1 对象和方法 Subjects and methods

1.1 设计 回顾性病例分析。

1.2 时间及地点 试验于2015 年8 月至2018 年11 月在中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)耳鼻咽喉头颈外科完成。

1.3 对象 选择2015 年8 月至2018 年11 月中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)收治的中耳胆脂瘤患者75例，其中男40 例，女35 例；年龄4-76 岁，平均40.12 岁。61 例有间歇或持续耳流脓主诉症状，病史3 个月至10 年，其余14 例患者以耳闭塞感、听力下降、耳鸣等为首发症状。患者主诉症状中自感听力下降52 例，伴有患侧颞部头痛6 例，低频性耳鸣7 例，发作性眩晕3 例，耳闭塞感11 例。体检：鼓膜松弛部穿孔，内陷袋形成堆积胆脂瘤39 例，鼓膜紧张部穿孔见胆脂瘤上皮29 例，因外耳道或鼓膜肉芽遮挡鼓膜全貌7 例；术前合并耳源性面瘫4 例，耳后骨膜下脓肿3 例，2 例继发颞叶脑脓肿。术前听力检查：以纯音测听语言频率500，1 000，2 000 Hz 听阈均值评估术前听力，平均语言频率阈值在25 dB 以内者23 例，26-45 dB 者34 例，46-60 dB者10 例，60 dB 以上8 例。术前语频平均气导听阈为(48.) dB HL，术前平均骨导听阈为(25.) dB HL；术前气骨导差为 dB，平均为(34.) dB。术前颞骨轴位及冠状位CT 显示有上鼓室、鼓窦区扩大或是乳突内软组织阴影，部分患者可见听骨链破坏(包括砧镫不连续、锤骨短缺、砧骨长脚缺如等)、面神经水平段骨管缺损、外半规管骨质破坏表现。术前诊断依据主要在于耳内镜检查、纯音测听、颞骨CT 所见中耳及乳突改变。试验获得中国科学技术大学附属第一医院伦理委员会批准。

纳入标准：明确诊断为中耳胆脂瘤患者；术前检查完善，无明显手术禁忌证者；术前签署手术同意书和高值耗材植入同意书。

排除标准：不能完成随访或是拒绝假体植入的病例。

1.4 材料 钛质人工听骨材料介绍见表1。

1.5 手术方法 所有病例均由同一组医师在全麻下完成开放式乳突切除术+鼓室成形术。

作耳后切口和蒂在后的肌骨膜瓣，首先完成乳突轮廓化，清除乳突腔病变后暴露鼓窦入口及外半规管；磨除上鼓室外侧壁和外耳道后壁，断骨桥，探查鼓室腔及咽鼓管鼓室口情况，暴露胆脂瘤病变范围和听骨链状况。取出砧骨残体，切除锤骨头，开放前上鼓室和面神经隐窝，达到彻底清除病变的目的，探查镫骨活动情况。采用筋膜-骨粉-筋膜“三明治式”封闭上鼓室，筋膜内植修复鼓膜，根据镫骨情况重建听骨链，术中发现砧骨长脚缺失或是砧镫关节不连续最为常见，为43 例，锤骨短缺18 例，镫骨板上结构破坏缺失11 例，另有3 例镫骨足弓明显变薄，倒伏于鼓岬表面；61 例镫骨基本完好可动者，采用钛质部分听骨行听骨链重建；14 例镫骨板上结构破坏或是足弓支撑欠佳、底板活动良好者，植入钛质全听骨。术中发现19 例面神经骨管在水平段或是锥曲段明显变薄，9 例面神经部分裸露(7 例位于水平段及锥曲段，2 例位于面神经乳突段)，但连续性良好、鞘膜完整，外露处均覆盖筋膜予以保护；7例外半规管迷路瘘管，予以覆盖筋膜。骨粉回填乳突腔，耳后带蒂肌骨膜瓣分层后内层骨膜瓣覆盖骨粉，与回复的外耳道皮瓣形成扩大的外耳道，肌骨膜瓣外层原位缝合，完成耳甲腔成形扩大外耳道开口。术中尽量保留完整的鼓索神经，用于帮助固定钛质听骨假体，鼓膜移植物与钛质听骨之间放置压薄的软骨-软骨膜复合体(图1)。

表1 ｜钛质人工听骨材料介绍Table 1 ｜Introduction of titanium artificial ossicular materials项目 钛质人工听骨生厂厂家 德国KURZ 公司批准文号 (全听骨)；(部分听骨)材质及组成 纯钛适应证 中耳手术的听骨链重建不良反应 植入假体排异、继发感染等生物相容性 佳

图 1 ｜保留完整鼓索神经用于固定植入的钛质全听骨假体Figure 1 ｜Preservation of intact chorda tympani nerve for fixation of titanium total ossicular prosthesis